Helsana und Spitex regeln Wirtschaftlichkeitskontrolle

Als erster Krankenversicherer unterstützt die Helsana-Gruppe das System RAI-HC zur Bedarfsermittlung in der Spitex. Es macht die gesetzlich vorgeschriebenen Wirtschaftlichkeitskontrollen transparenter und vereinfacht die administrativen Abläufe. Helsana und der Spitex Verband Schweiz haben dazu eine Vereinbarung ausgearbeitet.

Die Helsana-Gruppe hat die Wirtschaftlichkeit der Spitex-Leistungen bisher vor allem aufgrund der Rechnungen und ärztlichen Verordnungen kontrolliert. Diese Unterlagen reichen jedoch nicht für eine effektive Wirtschaftlichkeitskontrolle. Wichtig sind auch Informationen über Art und Umfang der Spitex-Leistungen.

Diese Angaben liefert das Instrument für die Abklärung des Pflegebedarfs RAI-HC (Resident Assessment Instrument Home Care). Es wird bereits in mehr als der Hälfte der Kantone von lokalen und regionalen Spitex-Organisationen eingesetzt. RAI-HC bereitet wichtige Daten auf, die für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung laut Krankenversicherungsgesetz genutzt werden können. Helsana anerkennt die Bedarfsabklärung mit RAI-HC als Grundlage für die Wirtschaftlichkeitskontrollen.

Vereinbarung ausgearbeitet
Die Helsana-Gruppe mit den Krankenversicherern Helsana, Progrès, sansan, avanex und aerosana hat mit dem Spitex Verband Schweiz eine Vereinbarung zu RAI-HC ausgearbeitet, die alle regionalen oder lokalen Spitex-Organisationen abschliessen können. Sie regelt den Informationsaustausch für die Wirtschaftlichkeitskontrolle und zeigt, welche Angaben Helsana wann von den Spitex-Organisationen benötigt. Dem Datenschutz wird dabei grosse Beachtung geschenkt: Es werden keine Informationen auf Vorrat geliefert, sondern nur jene, welche minimal für die Wirtschaftlichkeitskontrolle nötig sind. Besonders sensible medizinische Daten können wie bisher an den Vertrauensarzt der Versicherung gehen.

Wirtschaftlichkeitskontrolle in Stufen
Der Informationsaustausch beruht auf einem Stufenmodell. In der ersten Stufe übermitteln die Spitex-Organisationen den Leistungsplan - neben den bereits im kantonalen Spitex-Tarifvertrag definierten Unterlagen (ärztliche Verordnung, Rechnung). Der Leistungsplan liefert wertvolle Hinweise für die Prüfung der verrechneten Pflegeleistungen.

Mit den Informationen der ersten Kontrollstufe kann Helsana die meisten Spitex-Rechnungen bereits plausibilisieren. Wenn zu Fakturen trotz Angaben aus dem Leistungsplan noch Fragen offen sind, verlangt Helsana weitere Angaben. Dieses Verfahren läuft bis zur Stufe vier, in welcher die Spitex-Organisationen umfassende Pflegedokumentationen an Helsana einschicken.

Vorteile
Jede lokale oder regionale Spitex-Organisation, die mit RAI-HC arbeitet, kann die Vereinbarung mit Helsana unterzeichnen. Das RAI-HC-Verfahren vereinfacht und beschleunigt die administrativen Abläufe, reduziert die Zahl der strittigen Fälle und sorgt für eine raschere Leistungszahlung. Davon profitieren auch die Versicherten. Die Spitex-Organisationen können zudem sicher sein, dass bei Helsana die Pflegeunterlagen durch genügend qualifiziertes Personal geprüft werden.

Quelle : Helsana - Medienmitteilungen