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Die Determianten der Gesundheitskosten

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ZUSAMMENFASSUNG

Das Ziel des vorliegenden Berichts ist, die Höhe der Gesundheitskosten mittelfristig abzuschätzen und dadurch Angaben über die künftige finanzielle Tragbarkeit des Gesundheitswesens zu erhalten. Dabei wird die Annahme getroffen, dass sich die aktuelle Tendenz weiterhin fortsetzt. Die Schweiz ist eines der vielen OECD-Länder, in denen die Gesundheitskosten stärker wachsen als das BIP. Ein besseres Verständnis der dieser Entwicklung zugrunde liegenden Mechanismen ist ein erster Schritt zur Kontrolle der Kostenzunahme und zur Umsetzung von Kosten dämpfenden Massnahmen. Der erste, auf einer Literaturübersicht beruhende Teil beschreibt die Hauptfaktoren, auf die der Anstieg der Kosten im Gesundheitswesen zurückzuführen ist. Der zweite Teil des Berichts enthält eine Prognose der Gesundheitskosten bis 2030, wobei davon ausgegangen wird, dass der institutionelle Rahmen unverändert bleibt.

DIE DETERMINANTEN DER GESUNDHEITSKOSTEN

Die Erfassung der Determinanten, die für die Kostenzunahme im Gesundheitswesen verantwortlich sind, ist ein komplexes und schwieriges Unterfangen. Die Faktoren überschneiden sich oft und sind voneinander abhängig. Zudem stehen viele Beziehungen in einem zirkulären Verhältnis zueinander, so dass es schwierig ist, Ursache und Wirkung zu unterscheiden. Diese Schwierigkeiten lassen sich dadurch erklären, dass der Markt des Gesundheitswesens mehrere Besonderheiten aufweist, die ihn vom klassischen Markt unterscheiden und zu einem komplexen Untersuchungsgegenstand machen. Zusätzlich zu den üblichen beiden Akteuren – die Leistungserbringer (Ärzte und Spitäler) und die Konsumenten (Patienten) – umfasst das Gesundheitswesen zwei weitere Akteure, die eine wichtige Rolle spielen: die Versicherer und die Regulierungsbehörde (Staat). Ausserdem müssen die Akteure ihre Entscheidungen in einem ungewissen Umfeld und auf der Basis von oftmals unvollständigen Informationen treffen (asymmetrische oder versteckte Informationen).

Zur Bestimmung der Kosten treibenden Faktoren werden die Gesamtkosten als Summe von drei Elementen betrachtet: die Anzahl Patienten, die durchschnittliche medizinische

Leistung pro Patient und die Kosten pro Leistungseinheit.

Die Analyse der Determinanten gibt ferner Antwort auf folgende Fragen:
- Weshalb steigt die Anzahl der Patienten?
- Weshalb nimmt das durchschnittliche Volumen der Leistungen pro Patient zu?
- Welche Faktoren verteuern die Einheitskosten der medizinischen Leistungen?

Einflussfaktoren auf die Anzahl der Patienten

Der demografische Faktor wird in der einschlägigen Literatur am häufigsten genannt. Der Einfluss der Demografie zeigt sich als erstes anhand eines Grösseneffekts: Die Kostenzunahme im Gesundheitswesen verläuft proportional zur Zunahme der Bevölkerung. Als zweites spielt das Altern der Bevölkerung eine wichtige Rolle. Daraus, dass die Pro-Kopf- Kosten mit dem Alter ansteigen, folgt: je mehr ältere Personen, umso höher die Kosten. Dem demografischen Altern liegen zwei Entwicklungen zugrunde: die Veränderung der Alterspyramide (1) und die Tatsache, dass die Menschen länger leben. Die Auswirkung der längeren Lebenserwartung hängt jedoch stark davon ab, ob die gewonnenen Jahre mit oder ohne Beeinträchtigung und mit oder ohne chronische Krankheit gelebt werden. In der Fachliteratur finden sich zu diesem Thema drei Thesen. Die erste geht von einem Rückgang der Morbidität (2) aus, der sich seinerseits mässigend auf die Wachstumsrate der Gesundheitskosten auswirkt. Im Gegensatz dazu besagt die zweite These, dass eine verbesserte Prävention der Auswirkungen chronischer Leiden den Tod hinausschiebt und die Dauer der Morbidität verlängert. Man beobachtet also eine Ausweitung der Morbidität, was den Einfluss des demografischen Alterns auf die Gesundheitskosten unterstreicht. Die letzte und wahrscheinlichste These, die von den meisten Fachleuten vertreten wird, vermutet eine verzögerte Morbidität, das heisst, dass die gewonnenen Lebensjahre in guter Gesundheit gelebt werden können. Geht man von dieser Hypothese aus, ist die Auswirkung der erhöhten Lebenserwartung auf die Gesundheitskosten schwächer.

Neben den demografischen Merkmalen ist die Neigung der Bevölkerung zur Inanspruchnahme medizinischer Leistungen der zweite Faktor, der die Zahl der Patienten bestimmt. Der Entscheid, zum Arzt zu gehen, wird hauptsächlich vom Gesundheitszustand (Prävalenz chronischer, degenerativer und infektiöser Krankheiten usw.) beeinflusst und von dem Schwellenwert, ab dem ein Individuum es für nötig hält, den Arzt zu konsultieren. Dies gilt zumindest für ambulante Behandlungen. Institutionelle Elemente wie der einfache Zugang zur Behandlung und der Anteil der von der Versicherung übernommenen Kosten können bei der Entscheidung, Leistungen in Anspruch zu nehmen, ebenfalls eine Rolle spielen, auch wenn es sich hier nicht um eigentliche achstumsfaktoren handelt

Einflussfaktoren auf das Leistungsvolumen pro Patient

Die Zunahme des Volumens medizinischer Leistungen rührt von den Veränderungen in der ärztlichen Tätigkeit im weiteren Sinne her, das heisst also von Änderungen, welche nicht nur aufgrund des medizinischen Fortschritts stattfinden, sondern auch aufgrund der veränderten Wünsche und Erwartungen der Patienten sowie aufgrund des Verhaltens der Ärzteschaft und anderer Leistungserbringer. Ein oft genannter Faktor ist der technische Fortschritt, da er Angebot und Nachfrage fördert und somit das Leistungsvolumen beeinflusst. Dank neuer Technologien können früher unheilbare Krankheiten behandelt
oder gewisse Krankheitsbilder frühzeitig erkannt werden. Als weiterer Faktor kann die Mengenausweitung genannt werden, da in unserem Gesundheitssystem die Leistungserbringer versucht sind, mehr Leistungen als nötig zu erbringen, um sich ein angemessenes Einkommen zu sichern (3). Schliesslich ist die Senkung der Krankheits-schwelle ebenfalls ein bestimmender Faktor: Die Tatsache, dass gewisse Zustände und Symptome im Gegensatz zu früher heute als Krankheit betrachtet werden, erhöht das Leistungsvolumen und treibt die Kosten in die Höhe.

(1) Insbesondere, da die Generation der «Babyboomer» nun ins Rentenalter kommt.
(2) Die medizinisch-technischen Fortschritte und die Verbesserung der Lebensgewohnheiten ermöglichen einen Rückgang der für jedes Alter spezifischen Morbidität, was schliesslich zu einer erhöhten Lebenserwartung ohne Behinderung und ohne chronische Krankheit führt.
(3) Charakteristisch für das schweizerische Gesundheitswesen sind die Einzelleistungsvergütung der Leistungserbringer sowie der ungleiche Informationsstand der Patienten. Dies verleitet die Leistungserbringer dazu, die Anzahl medizinischer Leistungen zu erhöhen.


Einflussfaktoren auf die Kosten der Leistungseinheit

Die Einheitskosten der Leistungen werden von zwei Hauptfaktoren beeinflusst: dem technischen Fortschritt und den steigenden Kosten für den Faktor Arbeit («Baumol-Modell»). Im Gegensatz zum industriellen Sektor, wo der technische Fortschritt normalerweise die Produktionskosten zu senken erlaubt, wirkt sich dieser im Gesundheitswesen hauptsächlich auf die Produkte (Medikamente, Materialien, Diagnose-geräte) aus. Diese sind in den meisten Fällen zwar teurer als ihre Vorgänger, im Prinzip jedoch auch effizienter. Wo liegt die Grenze für diese Mehrkosten im Vergleich zur zusätzlich erzielten medizinischen Effizienz? Eine wichtige Frage, die sich in der aktuellen Budgetdiskussion stellt.

Das Baumol-Modell besagt, dass der Gesundheitsbereich dazu tendiert, seine Löhne an jene anderer Tätigkeitsbereiche mit hohen Produktivitätsgewinnen zu binden. Da im Gesundheitsbereich eine vergleichbare Produktivitätssteigerung fehlt, können diese zunehmenden Arbeitskosten nur durch eine Preiserhöhung finanziert werden. Es ist allerdings zu betonen, dass diese Ausrichtung der Löhne auf jene der anderen Tätigkeitsbereiche eine logische Folge des zusammenwirkens von Arbeitsangebot und -nachfrage ist. Der Gesundheitsbereich muss weiterhin wettbewerbsfähige Löhne anbieten, um genügend Arbeitskräfte und qualifiziertes Personal zu erhalten.

PROGNOSE DER GESUNDHEITSKOSTEN IN DER SCHWEIZ BIS 2030

Das Modell

Die Prognose der Kosten des Gesundheitswesens basiert auf einer Gliederung der Gesamtkosten nach Alter und nach Geschlecht: Man zerlegt die Gesamtkosten des Gesundheitswesens im Jahre t in eine Summe der Durchschnittskosten nach Alter und Geschlecht im Jahr t multipliziert mit der entsprechenden Bevölkerungszahl. Gemäss diesem Ansatz ist die Kostenzunahme im Gesundheitswesen abhängig von der Bevölkerungsgrösse und -struktur nach Alter und nach Geschlecht, vom allgemeinen Gesundheitszustand und allen anderen Faktoren (technischer Fortschritt, Produktivität, Erwartungen der Patienten usw.), die in einen Residualwert eingehen. Um die Gesamtkosten im Jahre 2030 ermitteln zu können, schätzt man die Entwicklung der Bevölkerung und der durchschnittlichen Kosten nach Alter und nach Geschlecht. Für die Schätzung der Bevölkerung werden die Prognosen des Bundesamtes für Statistik (BFS) verwendet. Für die Schätzung der Durchschnittskosten geht man davon aus, dass sie im gleichen Rhythmus ansteigen werden wie in den früheren Jahren (1997-2004).

Um der Unsicherheit bei der Entwicklung der Bevölkerung und des Gesundheitszustandes Rechnung zu tragen, stützt man sich auf Szenarien, die den beobachteten Trends entsprechende mittlere sowie darüber und darunter liegende Schätzwerte liefern. Bei den anderen (residuellen) Faktoren verwendet man den stochastischen Ansatz der jährlichen Wachstumsraten der Pro-Kopf-Kosten zwischen 1997 und 2004, um ein Vertrauensintervall zu berechnen.

Die Hypothesen

Für jedes gewählte Szenario liefert die Prognose eine Kostenschätzung der Jahre 2010, 2020 und 2030 in der Annahme, dass der rechtliche und institutionelle Rahmen unverändert bleibt. Mit anderen Worten geht man davon aus, dass die Zunahme der Durch schnittskosten nach Alter und nach Geschlecht wie in früheren Jahren (1997-2004) bleibt, d.h. 2,15% pro Jahr (4) beträgt. Die Prognose wird zu konstanten Preisen durchgeführt (5).

Das Referenzszenario basiert auf einer mittleren Prognose für die Bevölkerung (6), auf einem Residualwachstum von 2,15% (Wachstum der Pro-Kopf-Kosten), und es betrachtet zwei Varianten des Gesundheitszustands der Bevölkerung. Die eine Variante geht von der Annahme aus, dass eine erhöhte Lebenserwartung Lebensjahre in schlechter Gesundheit (Ausweitung der Morbidität) mit sich bringt. In diesem Fall bleibt die Struktur der Kosten nach Alter konstant. Die andere Variante nimmt an, dass die gewonnenen Lebensjahre in guter Gesundheit (verzögerte Morbidität) erfolgen. Aus dieser Hypothese folgt, dass sich die Struktur der Kosten nach Alter entsprechend der gewonnenen Lebensjahre verschiebt. Geht man zum Beispiel davon aus, dass die Lebenserwartung bis 2030 um ein Jahr zunimmt, bedeutet dies unter Vernachlässigung des Faktors des Residualwachstums, dass im Jahr 2030 die 66-jährigen Personen die gleichen Kosten aufweisen wie die 65-Jährigen im Jahr 2004.

Die Resultate

Geht man von einer Ausweitung der Morbidität aus, steigen die Gesamtkosten zwischen 2004 und 2030 von 51,6 auf 122,8 Milliarden Franken an, und der BIP-Anteil steigt von 11,5 auf 16,7% an. Bei einer verzögerten Morbidität können im Jahr 2030 zirka 10% tiefere Kosten, d.h. 111,3 Milliarden Franken verzeichnet werden. Die Unsicherheit beim Wachstum der durchschnittlichen Kosten kommt in einem Vertrauensintervall von 95% zum Ausdruck. Geht man von der Ausweitung der Morbidität aus, zeigt die Fehlermarge (7), dass die Grenzen des Vertrauensintervalls 2030 + oder – 14,4% vom Mittelwert abweichen. Die Unsicherheit bzw. die Fehlermarge wächst, je weiter sich der Prognosehorizont entfernt (s. Tab. 3 und 4, S. 40).

Für jeden Prognosezeitraum und jede Morbiditätshypothese kann man das Kostenwachstum nach einem Mengen-, einem Struktur- und einem Residualeffekt aufgliedern. Das residuale Wachstum (aufgrund anderer Effekte) ist für jedes Szenario gleich und entspricht dem durchschnittlichen Kostenwachstum (8) zwischen 1997 und 2004. Das jährliche Wachstum bis 2030 wird unter der Annahme einer Ausweitung der Morbidität auf 3,4% geschätzt. Davon macht das Bevölkerungswachstum (Mengeneffekt) 10,6% aus, das demografische Altern (Struktureffekt) 25,9% und die anderen Effekte 63,4%. Es ist hervorzuheben, dass der Struktureffekt sowohl das Altern aufgrund der Veränderung der Alterspyramide (9) als auch die Verlängerung der Pyramide aufgrund der erhöhten Lebenserwartung umfasst. Dies ist der Grund, weshalb die Morbiditätshypothese den Struktureffekt stark beeinflusst: Letzterer beträgt nur 16%, wenn man von einer verzögerten Morbidität ausgeht.


(4) Wachstumsrate der Pro-Kopf-Kosten zwischen 1997-2004, ohne die Folgen der demografischen Veränderungen zu berücksichtigen. Das Weglassen dieser Veränderungen erhindert, dass der demografische Faktor in der Prognose der Kosten doppelt gezählt wird. Diese Wachstumsrate wird für Männer und Frauen sowie für alle Alterkategorien (20 Altersklassen von 5 Jahren) angewendet.
(5) Die Kosten werden mit dem Landesindex der Konsumentenpreise (2004=100) deflationiert.
(6) Mittleres Bevölkerungsszenario des BFS: Die Geburtenrate, der Wanderungssaldo und die erhöhte Lebenserwartung werden aufgrund der in den vorangehenden Jahren beobachteten Tendenzen geschätzt.
(7) Differenz zwischen den Grenzen des Vertrauensintervalls / Mittelwert
(8) Berechnung auf der Basis einer Referenzbevölkerung (1997), damit im Prozentsatz das durchschnittliche
Kostenwachstum aufgrund einer Veränderung der Bevölkerungsgrösse oder -struktur nicht berücksichtigt wird.
(9) Da die Generation der «Babyboomer» ins Rentenalter kommt, erhöht sich der Anteil der 66- bis 80-Jährigen zwischen 2004 und 2030 um 3,9%.


SCHLUSSFOLGERUNGEN

Bis 2030 wachsen die Gesundheitskosten um das 2,2fache, wenn man von einer Verbesserung der Gesundheit der älteren Bevölkerung ausgeht, und um das 2,4fache, wenn man von einem unveränderten Gesundheitszustand ausgeht. Bei der optimistischen Variante erreichen die Gesundheitskosten 2030 111,3 Milliarden Franken, mit einer Wahrscheinlichkeit von 95%, dass sie effektiv zwischen 96,4 und 128,5 Milliarden Franken liegen werden. Wenn der medizinische Fortschritt und die Entwicklung der Lebensgewohnheiten weder zu einer Verbesserung der Gesundheit noch zu einer Reduktion der Beeinträchtigungen im Alter führt, steigen die Gesundheitskosten auf 122,8 Milliarden Franken an, mit einer Wahrscheinlichkeit von 95%, dass sie sich effektiv im Bereich zwischen 106,4 und 141,8 Milliarden Franken befinden werden. Diese Schätzungen basieren auf der wahrscheinlichsten demografischen Entwicklung. Schliesslich ist daran zu erinnern, dass die Werte zu konstanten Preisen angegeben sind (Basis 2004), die Kostenerhöhungen entsprechen dem Anstieg der für die Gesundheit aufgewendeten finanziellen Ressourcen.

Für die Schätzung des Kostenanstiegs werden ein unveränderter gesetzlicher Rahmen und eine Fortsetzung der jetzigen Gesundheitspolitik vorausgesetzt. Es wurden also keine zusätzlichen Massnahmen zur Effizienzförderung oder zur verstärkten Kostenkontrolle in die Szenarien miteinbezogen.

Die mittlere jährliche Erhöhung der Gesamtkosten des Gesundheitswesens für den Prognosezeitraum bewegt sich zwischen 2,8% (schwaches Bevölkerungswachstum, Verbesserung des Gesundheitszustands) und 3,8% (starkes Bevölkerungswachstum, unveränderter Gesundheitszustand). Das Altern der Bevölkerung – oft als wichtige Ursache für den Anstieg der Gesundheitskosten genannt – fällt nicht am stärksten ins Gewicht. Dieser Faktor ist nur für einen Sechstel des Anstiegs verantwortlich, wenn man von einer Verbesserung des Gesundheitszustands (verzögerte Morbidität) ausgeht, bzw. für einen
Viertel, wenn man von einer unveränderten Gesundheitssituation (Ausweitung der Morbidität) ausgeht. Zu ähnlichen Schlüssen kommen auch die meisten Arbeiten über die Determinanten der Gesundheitskosten. Bis 2030 ist die Bevölkerungszunahme ungefähr für ein Zehntel des Kostenanstiegs verantwortlich. Am meisten wird er von den Residualeffekten beeinflusst (ungefähr zwei Drittel der gesamten Erhöhung), d.h. von all den nicht demografischen Determinanten: technischer Fortschritt,Änderungen in derärztlichen Tätigkeit, höhere Ansprüche der Patienten.

Heute arbeiten 12% der Beschäftigten im Gesundheitssektor, gegenüber 9,7% Mitte der Neunzigerjahre. Wenn der Kostenanstieg weiter anhält, dürfte sich dieser Prozentsatz in den kommenden Jahrzehnten angesichts einer geringeren Produktivitätszunahme im Dienstleistungsbereich deutlich erhöhen und im Jahr 2030 die 16%-Marke übersteigen. In diesem Sektor wird es also eine starke Nachfrage an Arbeitskräften geben, insbesondere, da die «Babyboomer», die einen grossen Teil des Personals im Gesundheitswesen ausmachen, in dieser Zeit in den Ruhestand treten werden. Um den Personalmangel zu decken, sind überdurchschnittliche Lohnerhöhungen möglich oder sogar wahrscheinlich. Die Lohnerhöhungen könnten den Kostenanstieg zusätzlich vorantreiben.

Quelle Bundesamt für Statistik, März 2008

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