18.10.2007 14:07:15   /   bonus.ch - News   /   Assicurazione

Helsana e Spitex disciplinano il controllo dell'economicità

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Primo tra gli assicuratori malattia, il gruppo Helsana sostiene il sistema RAI-HC per il rilevamento del bisogno di cure nell'ambito dell'assistenza spitex. Esso rende più trasparente i controlli dell'economicità, prescritti dalla legge, e semplifica le pratiche amministrative. Helsana e l'Associazione Spitex Svizzera hanno elaborato una convenzione in tale contesto.

Finora il gruppo Helsana controllava l'economicità delle prestazioni spitex soprattutto in base alle fatture e alle prescrizioni mediche. Questi documenti non sono però sufficienti a espletare un controllo effettivo dell'economicità. Sono importanti e necessarie anche le informazioni relative al genere e al volume delle prestazioni spitex.

Questi dati si possono ottenere grazie all'impiego dello strumento per l'accertamento del bisogno di cure RAI-HC (Resident Assessment Instrument Home Care). Esso è già impiegato dalle organizzazioni spitex locali e regionali in oltre la metà dei cantoni. Il sistema RAI-HC fornisce dati importanti che possono essere presi in considerazione per il controllo dell'economicità ai sensi della Legge sull'assicurazione malattie. Helsana riconosce l'accertamento del bisogno di cure tramite il sistema RAI-HC come base per i controlli dell'economicità.

Convenzione elaborata
Il gruppo Helsana, con gli assicuratori malattia Helsana, Progrès, sansan, avanex e aerosana, ha elaborato unitamente all'Associazione Spitex Svizzera un modello di convenzione per il sistema RAI-HC. Tale convenzione può essere stipulata da tutte le organizzazioni spitex regionali o locali. Essa disciplina lo scambio d'informazioni per il controllo dell'economicità e indica quali dati Helsana necessita dalle organizzazioni spitex e quando. In tale contesto si riserva una grande attenzione alla protezione dei dati: le informazioni non vengono trasmesse indiscriminatamente, bensì soltanto quelle minime, necessarie per il controllo dell'economicità. I dati medici particolarmente sensibili possono essere trasmessi, come finora, al medico fiduciario dell'assicuratore.

Controllo a livelli dell'economicità
Lo scambio d'informazioni si basa su un modello a livelli. Al primo livello le organizzazioni spitex forniscono il piano delle prestazioni, oltre ai documenti già definiti nella convenzione tariffale cantonale spitex (prescrizione medica, fattura). Il piano delle prestazioni contiene indicazioni preziose per il controllo delle prestazioni di assistenza sanitaria fatturate.

Con le informazioni relative al primo livello di controllo Helsana può già plausibilizzare la maggior parte delle fatture per prestazioni spitex. Se, nonostante le indicazioni del piano delle prestazioni, restano aspetti da chiarire, Helsana richiede ulteriori indicazioni. Questo procedimento avanza fino al quarto livello, nel quale le organizzazioni spitex inviano a Helsana le documentazioni complete relative alle cure prestate.

Vantaggi
Ogni organizzazione spitex locale e regionale che lavora con il sistema RAI-HC può firmare la convenzione con Helsana. Il sistema RAI-HC semplifica e snellisce i procedimenti amministrativi, riduce il numero dei casi controversi e favorisce il pagamento più rapido delle prestazioni. Ne beneficiano anche gli assicurati. Inoltre le organizzazioni spitex hanno la certezza che presso Helsana i documenti relativi alle cure prestate sono controllati da personale sufficientemente qualificato.

Ufficio stampa Helsana

     

 

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