26.04.2007 11:52:45   /   bonus.ch - News   /   Assurance

Révision de l'art. 64a LAMal – suspension de la prise en charge des coûts pour les prestations fournies

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santésuisse estime que la révision de l'art. 64a est inévitable. La situation législative actuelle doit absolument être modifiée parce qu’elle peut amener des personnes insolvables à connaître des problèmes sociaux extrêmement graves, surtout si les personnes concernées sont atteintes de maladies chroniques et qu’elles sont tributaires des soins réguliers. santésuisse aspire donc à une solution qui oblige d’une part les cantons à prendre en charge les arriérés des assurés insolvables et d’autre part garantit la solidarité financière entre tous les assurés en maintenant la pression sur les assurés réticents à payer.

1. Situation initiale

Le financement de l'assurance obligatoire des soins repose sur le principe de la solidarité. A ce titre, il est indispensable que les assurés s'acquittent de leur obligation de payer les primes et de participer aux coûts. Depuis l'entrée en vigueur de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), les problèmes d'application de la loi se sont toutefois multipliés en raison de l'absence de base légale formelle pour sanctionner les assurés qui n'honorent pas leurs engagements financiers auprès des assureurs-maladie. Il ressort ainsi de l'expérience des assureurs-maladie au cours des dix années depuis l'introduction de la LAMal que les arriérés de primes et de paiement ont augmenté au fil des années dans des proportions jugées problématiques. On estime ainsi à plus de 400 millions de francs les arriérés de primes et à plus de 500 000 le nombre de poursuites engagées chaque année. Selon une enquête de la CDS, 120 000 personnes sont concernées par une suspension de la prise en charge des coûts des prestations. Malheureusement, pendant toutes ces années, il a été quasiment impossible de faire la distinction assez tôt entre les personnes qui étaient vraiment insolvables et celles dont la morale de paiement était tout simplement mauvaise. Seul l'établissement d'un acte de défaut de biens permet de prouver l'incapacité de paiement véritable d'une personne. Or, il se passe en moyenne 20 mois entre l'engagement d'une procédure de poursuite et l'établissement d'un acte de défaut de biens. Environ deux tiers des arriérés sont réglés pendant ce délai (personnes réticentes à payer). Dans les cas restants, ce sont les pouvoirs publics qui devraient prendre en charge les actes de défaut de biens (personnes insolvables). L'obligation de financement de la part des cantons et des communes est pourtant régulièrement remise en question dans la pratique, et les actes de défaut de biens restent sans couverture aussi longtemps que la personne concernée n'a pas recours à des prestations médicales ou que ses coûts sont inférieurs aux arriérés de primes et de participation des coûts.

Suite à ces expériences, le Parlement a inscrit dans la loi, au 1er janvier 2006, les conséquences d'un retard de paiement pour les primes d'assurance-maladie et pour les participations aux coûts (art. 64a LAMal actuel).

2. Article 64a LAMal

L’art. 64a a la teneur suivante:
1 Lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie un rappel écrit et lui impartit un délai de 30 jours en attirant son attention sur les conséquences qu’il encourt s’il n’effectue pas ses paiements dans les délais (al. 2).
2 Si, malgré le rappel, l’assuré n’a effectué aucun paiement et qu’une réquisition de continuer la poursuite a été déposée dans le cadre de la procédure d’exécution forcée, l’assureur suspend la prise en charge des coûts des prestations jusqu’à ce que les primes ou les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite soient payés intégralement. Simultanément, il informe le service cantonal chargé de veiller au respect de l’obligation de s’assurer que les prestations sont suspendues. Les dispositions cantonales qui prévoient une annonce à une autre autorité sont réservées.
3 Dès le paiement intégral des primes ou des participations aux coûts arriérées ainsi que des intérêts moratoires et des frais de poursuite, l’assureur prend à sa charge les prestations fournies pendant la durée de la suspension.
4 En dérogation à l’art. 7, l’assuré en retard de paiement ne peut pas changer d’assureur tant qu’il n’a pas payé intégralement les primes ou les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite. L’art. 7, al. 3 et 4, est réservé.
5 Le Conseil fédéral fixe les modalités de l’encaissement et de la procédure de rappel et règle les conséquences d’un retard de paiement.

3. Intention de l'article 64a LAMal

Conformément à la nouvelle disposition, l'assureur doit suspendre la prise en charge des coûts pour les prestations dès la déposition d'une réquisition de continuer la poursuite. Par cette suspension anticipée, le législateur souhaitait exercer une pression sur les mauvais payeurs de primes et, parallèlement, éviter que les assurés n'ayant pas payé leurs primes continuent de bénéficier des prestations couvertes par l'assurance. Rien ne change du côté des débiteurs et créditeurs: l'assureur reste débiteur des prestations fournies pendant la durée de la suspension des paiements (suspension des prestations). Toutefois, il ne couvrira ces créances qu'au moment où les primes et les participations aux coûts arriérées de même que les intérêts moratoires et les frais de poursuite seront intégralement réglés, que ce soit par la personne assurée ou, en cas d'établissement d'un acte de défaut de biens, par les autorités compétentes désignées par les cantons.

4. Répercussions de la suspension des prestations

Deux remarques essentielles à ce sujet
- Côté positif: on a constaté une augmentation marquée (deux tiers de l’ensemble des cas) du pourcentage des primes finalement payées pendant une procédure de poursuite. La suspension des prestations s’est avérée comme étant un moyen de pression extrêmement efficace contre les assurés certes solvables, mais réticents à payer.

- Côté négatif: un grand nombre d'assurés soumis à la suspension des prestations sont insolvables. Souvent, ce sont les personnes souffrant de maladies chroniques qui ont été touchées; parallèlement, certains fournisseurs de prestations refusent de continuer à traiter de tels patients parce qu’ils craignent de ne pas être rémunérés à la fin du traitement. Comme les cantons ne prennent en charge les arriérés de paiement qu’une fois l'acte de défaut de biens établi, ce qui met fin à la suspension des prestations, les personnes concernées peuvent passer des mois voire des années sans pouvoir bénéficier de prestations.

Face à ces répercussions sociales négatives, une révision de la loi paraît aujourd’hui opportune.

5. Position de santésuisse

santésuisse a recherché une solution qui permettrait de minimiser les répercussions négatives de l’art. 64a tout en préservant ses aspects positifs. La proposition de révision de la loi élaborée par santésuisse s’articule autour des points clés suivants:
- Obligation légale des cantons au recouvrement de toutes les primes et participations aux coûts, mais aussi des frais de poursuite et intérêts moratoires indiqués dans l’acte de défaut de biens.
- Possibilité de maintien de la suspension des prestations envers les assurés réticents à payer, c’est-à-dire contre lesquels il faut régulièrement engager des poursuites avant qu’ils ne paient.
- Obligation des cantons à verser la réduction des primes (RP) directement aux assureurs-maladie (actuellement, la RP est versée directement aux assureurs dans 15 cantons, et 11 cantons continuent de la verser directement aux assurés). Cette mesure permet d’éviter l’utilisation de la RP pour d’autres buts que ceux visés. La commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-CE) a pris une décision dans ce sens au cours de la session de printemps 2007 puisqu’elle a transmis une motion qui exigeait le versement direct de la RP aux assureurs-maladie par tous les cantons après une période de transition adéquate.
- Obligation des cantons à prendre en charge tous les arriérés de paiement dans les 24 mois après déposition de la réquisition de poursuite. On s’assure ainsi que les procédures déjà en cours soient couvertes et que la situation des personnes insolvables continue à être réglée à l’avenir, et l’on évite par ailleurs la répétition de procédures de poursuites.

santésuisse est prête à négocier les conventions correspondantes avec les cantons jusqu’à ce que l’art. 64a LAMal soit éventuellement modifié. Les assureurs-maladie adhérant à la convention s’engagent à lancer une procédure de poursuite contre les personnes n’ayant pas payé leurs primes, sans toutefois suspendre simultanément la prise en charge des coûts des prestations. En compensation, les pouvoirs publics remboursent aux assureurs-maladie l’ensemble des primes et des participations aux coûts échues, tout comme les frais de poursuite et les intérêts moratoires, dans les 60 jours après réception de l'acte de défaut de biens par le canton.

6. Résumé

santésuisse estime que la révision de l'art. 64a est inévitable. La situation législative actuelle doit absolument être modifiée parce qu’elle peut amener des personnes insolvables à connaître des problèmes sociaux extrêmement graves, surtout si les personnes concernées sont atteintes de maladies chroniques et qu’elles sont tributaires des soins réguliers. santésuisse aspire donc à une solution qui oblige d’une part les cantons à prendre en charge les arriérés des assurés insolvables et d’autre part garantit la solidarité financière entre tous les assurés en maintenant la pression sur les assurés réticents à payer.

Source santésuisse, avril 2007

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